硝酸酯类药，您用对了吗？
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硝酸酯类药是心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛的药物之一。但临床中仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理、对耐药性重视程度不够等合理现象。以下从剂型选择、应用方法、用药剂量等方面进行全面盘点，使您快速掌握其运用要点。
一、剂型选择
硝酸甘油易从口腔黏膜、胃肠道、皮肤吸收，口服给药生物利用率仅有10%，故临床多用舌下含片、口腔喷剂、透皮贴片、静脉制剂，而不使用口服制剂。硝酸异山梨酯与5-单硝酸异山梨酯口服吸收完全，生物利用度高，且起效时间较快，故静脉制剂并不常用。
表1 抗心肌缺血治疗的常用硝酸酯药物及剂量
二、应用方法
1.冠心病
（1）急性冠脉综合征（ACS）急性发作时，立即舌下含服硝酸甘油1片，5分钟后重复，总量不超过1.5 mg（3片）。若使用1.5 mg后症状仍不缓解，考虑为急性心梗，应及时就医。
（2）稳定性心绞痛、无症状型心肌缺血急性发作时首选硝酸甘油；若为预防和减少症状发作，除选用长效缓释剂型外，还可联合β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。
2.心力衰竭
（1）慢性心力衰竭：硝酸酯类药物可显著改善冠心病合并心衰时反复发作的心肌缺血。在给予β受体阻滞剂、ACEI及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭，可加用硝酸酯。
（2）急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期：首选硝酸酯类药物静脉应用。一旦血流动力学稳定，应转向能改善心血管预后的β受体阻滞剂、ACEI以及基础疾病本身的治疗。如病情需要可辅以口服的利尿剂、洋地黄类药物等改善血流动力学状态和症状的治疗。
3.高血压危症
静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心衰合并血压升高的高血压急症。因其可引起颅内压升高、降低脑组织灌注压，故不建议用于卒中伴高血压患者。对于非急性冠脉综合征相关的高血压急症，应优先使用指南推荐的其他静脉降压药物。硝普钠因扩张微动脉而易导致冠脉"窃血"，加重心绞痛，故不建议用于伴有冠心病、心绞痛的高血压急症。
三、静脉用药剂量
应从低剂量起始，逐渐增加剂量至症状缓解或达"血压效应"（指血压正常者用药后较基线下降10%，高血压者用药后较基线下降30%，但收缩压不低于90 mmHg）。运用过程中应密切监测血压及心率，初用者应避免出现明显低血压。
表2 硝酸酯类静脉应用剂量
心衰伴血压升高者，剂量一般较大，待病情稳定后，逐渐减少静脉用量，过度至口服药物控制。控制心肌缺血时，一般病情稳定后12～24小时后逐渐停用。控制心衰时，一般病情稳定后24～48小时逐渐停用，如病情反复，需重新静脉用药。静脉用药应逐渐减量，避免出现症状反跳，当硝酸甘油减至5 μg/min、硝酸异山梨酯减至1 g/h可停用。
四、用药禁忌
对硝酸酯类药物过敏、急性下壁伴右室心肌梗死、收缩压<90 mmHg的严重低血压、肥厚型梗阻性心肌病、重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、限制性心肌病、已使用磷酸二酯酶抑制剂、颅内压增高等，应禁用。
五、预防耐药
1.避免大剂量给药和无间歇使用
小剂量、间断使用，每天提供8～12小时无药期；或每天使用12小时硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。
2.口服偏心给药
保证8～12小时的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期。
表3 避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法
3.联合用药
联合β受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼苯哒嗪等。
六、注意事项
硝酸甘油含服时，需避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中；每3个月更换一瓶新药；如舌下黏膜明显干燥，需水或盐水湿润，否则含化无效；含服时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应；对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5～10分钟预防性含服。
静脉注射时，硝酸甘油注射液需用葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，不可直接静脉注射；需避光；由于普通聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使药物浓度损失达40%～50%，因而应选用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊输液器，否则需明显增大药物剂量。